3. Treffen des AK Risikomanagement am 17./18.2.2020 in Bamberg

Das nunmehr 3. Treffen des DGMP Arbeitskreises zum Risikomanagement fand wieder mit zwei halben Tagen am 17. und 18. Februar 2020 diesmal am Klinikum der Sozialstiftungen Bamberg statt. Der lokale Organisator Thomas Koch sowie die Chefärztin der dortigen Strahlentherapie Frau Priv.-Doz. Dr. Antje Fahrig begrüßten zusammen mit den Leitern des Arbeitskreises fast 90 Teilnehmer und Referenten. Leider fiel die erste Referentin Tanja Wolff aufgrund eines Sportunfalls am Vortag kurzfristig aus, so dass nur ein sehr verkürzter Überblick zum Stand von Risikoanalysen im europäischen Vergleich am Beispiel des europäischen Projekts ACCIRAD und den Veröffentlichungen der französischen ASN zu Risikoanalysen in der Strahlentherapie anhand einiger ihrer Vortragsfolien in Vertretung gegeben werden. Vielleicht ergibt sich bei einem anderen Treffen des AK die Möglichkeit, dass Frau Wolff doch noch von ihren eigenen Erfahrungen aus ihrer Arbeit in verschiedenen Ländern berichten kann. Etwas mehr Zeit stand dadurch dem nächsten Vortag zur Verfügung, in dem Stefan Gliessmann die Methode Risikoanalyse nach der Norm DIN EN ISO 14971 für Medizinprodukte auf ihre Übertragbarkeit in die Strahlentherapie untersuchte.

Der zweite Vortragsblock war dem Thema der Behandlung von Vorkommnissen gewidmet, in dem der Vertreter der lokalen Strahlenschutzaufsichtsbehörde Herr Dr. Karlheinz Haug einen Überblick über die in Bayern bisher gemeldeten Vorkommnisse nach den Anlagen der neuen Strahlenschutzverordnung und ihrer weiteren Behandlung nach dem neuen Strahlenschutzrecht gab. Dabei schlug er zur Strukturierung ein Ordnungsschema von drei Stufen der Sicherheitsaspekte vor (Produkt- und analgentechnische Basissicherheit, physikalisch-technische Systemsicherheit/Qualitätssicherung durch Prüfungen, personelle Sicherheit durch den Faktor Mensch), was im Anschluss mit den Teilnehmern intensiv diskutiert wurde. Ergänzt wurde dieses Thema durch einen Erfahrungsbericht eines Teilnehmers (Sven Beiersdorf) zur Meldung von Vorkommnissen auf Basis eines Formulars in einer Strahlentherapie in Hannover. Holger Wirtz sprang kurzfristig als Vertreter für die ausgefallene Tanja Wolff mit der Vorstellung der von ihm entwickelten Software zur strukturierten Risikoanalyse auf Basis des Programmpakets MindManager.

Die praktische Umsetzung von Risikoanalysen an Beispielen aus der Nuklearmedizin stellen Frau Tina Schlender aus Leipzig und Frau Isabell Dietrich aus Berlin vor. Frau Schlender konnte dazu auch Ergebnisse einer Masterarbeit aus Dresden mit berücksichtigen und verwendete dazu die FMEA-Methode mit der Risikoprioritätszahl, wie sie in den BfS-Empfehlungen aus dem Jahr 2015 beschrieben ist. Frau Dietrich hat in ihrer Bachelorarbeit an der Beuth Hochschule für Technik in Berlin dagegen die Variante der FMEA mit einer Risikomatrix verwendet, zu der sie eine 6stufige Skalierung der Risikofaktoren (statt einer 10stufigen wie in den BfS-Empfehlungen) sowie eine 3stufige Aufgabenpriorisierung gekennzeichnet durch die Farben rot, gelb und grün in einer Risikomatrix verwendete. Abgeschlossen wurde dieser Block durch den Erfahrungsbericht von Stefan Gliessmann, der als externer Moderator bereits einige Strahlentherapien bei der Erstellung von Risikoanalysen begleitet hat.

Abschluss der Beiträge am ersten Tag des AK-Treffens bildeten weitere Erfahrungsberichte von Teilnehmern. Uwe Wolff (Wien) berichtete zum aktuellen Stand aus Österreich, Cordelia Hoinkis (Dresden) stellte in ihrem Beitrag interessante 15 (Ziel-)Fragen zur Strukturierung der zahlreichen Fehlermöglichkeiten aus ihrer nun schon mehrjährigen Erfahrung zum lokalen Qualitätsmanagement  vor und Daniel Hummel brachte einen einfachen, ereignisbasierten Ansatz der Risikoanalyse ins Blickfeld der Teilnehmer. Der gesellige Ausklang des ersten Tages fand in einer der zahlreichen Brauereigaststätten Bambergs, der Brauerei Fässla, bei sehr gutem Bier und sehr guten Essens-Portionen aus der Küche statt. Eine exzellente Empfehlung unseres lokalen Gastgebers Thomas Koch!

Der zweite Tag des Treffens begann mit dem Vortrag von Chefärztin Frau Priv.-Doz. Dr. Antje Fahrig über die ärztliche Fehlerbewertung, in dem sie u.a. ein interessantes Beispiel aus ihrer eigenen Berufserfahrung vorstellte und der die Teilnehmer zu einer längeren Diskussion im Anschluss anregte. Daniel Hummel stellte anschließend kurz den Stand der bisherigen Arbeiten im AK vor. Vorbereitend für die anschließende Gruppenarbeitsphase gab Markus Buchgeister eine Übersicht zu Begriffen zum Risikomanagement aus der DIN ISO 3100, der DIN EN ISO 14791 und des amerikanischen Reports der TG100 der AAPM. Daniel Hummel brachte dann noch mal die Probleme der Risikoanalyse mit der FMEA mit Risikoprioritätszahl ins Blickfeld und stellte eine mögliche Alternative in Form der Aufgabenpriorisierung vor. Dies leitete dann über die Gruppenarbeitsphase, in der die Teilnehmer methodisch mit den verschiedenen Formen der Risikoanalyse bzw. thematisch aufgetrennt an Risikoanalysen der Nuklearmedizin, Stereotaxie und Brachytherapie arbeiten und erste Erfahrungen sammeln konnten, die sie in zusammenfassenden Berichten in der Abschlussrunde an alle Teilnehmer weitergaben.

In der Abschlussdiskussion des AK-Treffens wurde die Ausarbeitung eines DGMP-Berichts zur Risikoanalyse in der Strahlentherapie besprochen, für die sich erfreulicherweise schon einige Anwesende zur Mitarbeit bereit erklärten. Da die Fertigstellung eines DGMP-Berichts erfahrungsgemäß doch längere Zeit bis zur Veröffentlichung benötigt, jedoch viele Kollegen und auch Vertreter der Aufsichtsbehörden sich aber bald eine aktuelle und nach Möglichkeit detailliertere Empfehlung unserer Fachgesellschaft zur praktischen Umsetzung der Risikoanalyse in der Strahlentherapie wünschen, soll im Arbeitskreis nach einer schneller verfügbaren Lösung gesucht werden. Eine Homepage des Arbeitskreises soll nun auch endlich entstehen, um die sich Nico Banz (Gera) freundlicherweise in Zukunft zusammen mit den AK-Leitern kümmern will. Ein nächstes AK-Treffen wird es sicher wieder zu ähnlicher Zeit im nächsten Jahr geben, für das noch ein lokaler Gastgeber gesucht wird. Mit einem großen Applaus und ganz herzlichem Dank für die tolle Organisation des AK-Treffens in Bamberg an die diesmaligen Gastgeber Thomas Koch und die Chefärztin Frau Priv.-Doz. Dr. Antje Fahrig endete das Treffen.

Daniel Hummel und Markus Buchgeister